Facturation

Tiers payant

Type de tiers payant

2 modes de télétransmission des feuilles de soins existent :

 

Gestion unique

Ce mode permet d’établir et de télétransmettre les feuilles de soins vers le régime obligatoire (AMO). Ce dernier transmet ensuite la part complémentaire (AMC) à la mutuelle selon les accords entre la caisse d’assurance maladie et les mutuelles.

Gestion séparée

Ce mode permet d’établir et de télétransmettre simultanément, d’une part, les feuilles de soins vers le régime obligatoire (AMO) et d’autre part, une DRE (Demande de Remboursement Electronique) vers le régime complémentaire (AMC) selon les accords (conventions) entre le professionnel de santé et les mutuelles.

Présentation de l’écran de tiers payant

  1. Activation du tiers payant sur la part AMO (cette option peut se positionner automatiquement en fonction des choix ultérieurs)

  2. Option d’activation du tiers payant sur la part AMC (cette option peut se positionner automatiquement en fonction des choix ultérieurs)

  3. Utilisation des données liées à la complémentaire présentes en carte vitale. (si sélectionné)

  4. Utilisation des données issues d’une attestation papier (si sélectionné)

La sélection d’une case dans la rubrique ‘Données issues de la carte vitale’ ou ‘Données issues d’une attestation papier’ entrainera le positionnement automatique des options de tiers payant. En fonction du contexte sélectionné, il est possible qu’une fenêtre de saisie complémentaire apparaisse.

Exemple de saisie des données d’une complémentaire AMC (gestion séparée)

  • Carte de l’organisme complémentaire fournie par le patient.

Cette carte contient toutes les données nécessaires pour remplir les différents sous-écrans. Il est possible également de scanner le QR code présent sur cette carte afin de faciliter la saisie des données.

  • Saisie des données complémentaires permettant d’identifier la complémentaire.

  • Recherche et sélection d’une convention

  • Sélection d’une formule de calcul dans la liste proposée

Quelques cas particuliers pouvant déclencher un tiers payant

Complémentaire Santé Solidaire (C2S ex CMU-C)

La complémentaire santé solidaire (C2S) est une complémentaire santé attribuée sous conditions de résidence et de ressources. Il s’agit d’un dispositif d’aide qui donne droit à une prise en charge de la part complémentaires des frais de santé à hauteur de 100% des tarifs de la sécurité sociale.

La présence d’une C2S déclenchera la mise en place automatique d’un tiers payant intégral (AMO+AMC). Les données d’une C2S peuvent provenir d’une carte vitale à jour ou d’une attestation papier.

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Aide Médicale de l’Etat (AME)

L’Aide Médicale de l’Etat (AME) vise à permettre l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande).

Les personnes bénéficiaires de l’AME ne possèdent pas de carte Vitale mais une attestation de droits AME. Leur NIR (numéro d’immatriculation) est provisoire et le premier chiffre du NIR est égal à 7 ou 8. Le montant du remboursement est alimenté dans la part AMC. Le professionnel de santé élabore une feuille de soins en mode dégradé dans le cadre de l’AME de base, pour cela le patient doit être en possession de son attestation fournie par l’Assurance Maladie. Du fait de l’élaboration d’une feuille de soins en mode dégradé, aucun retour ne sera fait.

L’activation de l’AME déclenchera la mise en place automatique d’un tiers payant intégral (AMO + AMC).

Affection Longue Durée (ALD)

Si la carte vitale du patient est à jour (ou que ces droits sont issus du téléservice ADRI) et que le patient est bien en Affection Longue Durée, le message suivant apparaît à l’ouverture de la facture :

La FSE sera automatiquement basculée en tiers payant AMO.

 

Si le patient n’est pas reconnu automatiquement en ALD, il est possible de forcer cette exonération via le menu ‘Nature Assurance / Exonération’

Accident du travail / Maladie professionnelle

  • Le patient victime d’un accident de travail, de trajet ou atteint d’une maladie professionnelle devra présenter une carte vitale à jour ou une attestation AT.

  • Le PS devra sélectionner la nature assurance « Accident du travail » depuis l’écran de feuille de soins.

  • Le PS devra renseigner les différents éléments relatifs à l’AT (présence d’un feuillet, Date de l’AT, numéro, etc…​)

L’activation de l’AT déclenchera la mise en place automatique d’un tiers payant sur la part AMO

Maternité

la sélection de la nature assurance ‘Maternité’ déclenche automatiquement l’activation du tiers payant sur la part AMO

  • Le PS devra saisir une date de début de grossesse ou d’accouchement selon le contexte traité.

Soins Médicaux Gratuits (SMG)

Les soins médicaux gratuits (SMG) correspondent à des soins relatifs à une infirmité ou une maladie résultant de tous faits de guerre et de service. Les soins occasionnés dans ce cadre sont pris en charge à 100% du tarif interministériel des prestations sanitaires selon le régime du tiers payant.

  • Le patient devra présenter son attestation de droits aux soins médicaux gratuits.

  • Le PS devra saisir un montant total de prise en charge des actes.

  • Le logiciel appliquera automatiquement les suppléments dérogatoires lors de la validation de la facture si nécessaire.

Victime d’attentat

Les victimes d’attentat peuvent bénéficier d’une prise en charge à 150% du tarif conventionné des prothèses dentaires et de certains articles de la LPP. Il est également acquis aux victimes d’attentat le bénéfice d’une prise en charge intégrale (dépassements compris) des dépenses de soins en lien avec les actes de terrorisme.

  • Le patient devra présenter son attestation de droits aux victimes d’attentat donnant droit à une prise en charge intégrale et sans avance de frais pour les soins en lien avec les actes de terrorisme.

  • Le PS devra sélectionner le mode « victime d’attentat » depuis le menu « Tiers payant » de jFSE

  • Le logiciel appliquera automatiquement les suppléments dérogatoires lors de la validation de la facture si nécessaire.

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